Was sagt die Wissenschaft zum Übergewicht beim Kind?

1. Definition und Bestimmung des Ausmaßes der Adipositas im Kindes- und Jugendalter
   1. Vorbemerkung
   2. Besonderheiten bei der Anwendung des BMI im Kindes- und Jugendalter
   3. Referenzwerte für den BMI für deutsche Kinder und Jugendliche
   4. Definition von Übergewicht und Adipositas
   5. Weitere Methoden zur Abschätzung des individuellen Körperfettanteils
   6. Zusammenfassung
   7. Literatur
   8. Tabellen und Abbildungen
2. Diagnostik bei Adipositas im Kindes und Jugendalter

   2.1 Somatische und laborchemische Diagnostik

   2.1.1 Vorbemerkung

   2.1.2 Sinnvolle Diagnostik

   2.1.3 Literatur

   2.2 Psychologische und psychosoziale Diagnostik

   2.2.1 Vorbemerkung

   2.2.2 Überprüfen von Kontraindikationen

   2.2.3 Diagnostik zu Einleitung und Steuerung des Therapieprozesses

   2.2.4 Diagnostik zur Evaluation

   2.2.4.1 Ernährungs- und gewichtsbezogene Einstellungen und Verhaltensweisen

   2.2.4.2 Selbstwert

   2.2.4.3 Lebensqualität

   2.2.5 Zusammenfassung

   2.2.6 Literatur

3. Therapie
   1. Indikationsstellungen
      1. Vorbemerkung
      2. Indikation zu therapeutischen Maßnahmen
      3. Indikationen zur Therapie der Komorbidität
      4. Literatur
   2. Therapieziele
   3. Empfehlungen zur Therapie

      3.3.1 Vorbemerkung

      3.3.2 Charakteristika eines sinnvollen therapeutischen Vorgehens

      3.3.3 Aufbau eines Therapieprogramms

      3.3.4 Mögliche Nebenwirkungen einer Therapie

      3.3.5 Andere Therapieformen

      3.3.6 Zusammenfassung

      3.3.7 Literatur

   4.  
   5. Empfehlungen zur Ernährung und zur Ernährungsumstellung
      1. Ziel

      3.4.2 Ernährungsphysiologische Inhalte der Ernährungsempfehlungen

      3.4.3 Höhe der Energiezufuhr

      3.4.4 Beratung und Betreuung

      3.4.5 Literatur

   6. Anforderungen an ein Schulungsprogramm

   3.5.1 Vorbemerkung

   3.5.2 Schulungsziele

   3.5.3 Indikation/Kontraindikation

   3.5.4 Setting

   3.5.5 Inhalte und Module

   3.5.5.1 Medizinische Inhalte

   3.5.5.2 Module Ernährung

   3.5.5.3 Module Sport & Bewegung

   3.5.5.4 Psychosoziale Module

   3.5.6. Qualitätssicherung

   3.6 Qualitätssicherung

   3.6.1 Vorbemerkung

   3.6.2 Strukturqualität

   3.6.3 Prozessqualität

   3.6.4 Ergebnisqualität

4. Extreme Adipositas

   4.1 Vorbemerkung

   4.2 Definition

   4.3 Diagnostik

   4.4 Therapie

   4.5 Andere Therapieformen

   4.6 Literatur

5. Adipositas bei syndromalen Krankheiten
6. Prävention – Leitlinie für ärztliches Handeln (in Vorbereitung)

Die Mitgliederversammlung der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) hat im September 1999 in Düsseldorf dem Vorstand und einer einzurichtenden Arbeitsgruppe die Aufgabe übertragen, die Leitlinien der AGA fertigzustellen.

Sie hat mich in diesem Zusammenhang als ‚Leitlinien-Beauftragter‘ gewählt. Die Leitlinien sollten gemäß den Vorgaben für Leitlinen der AWMF verfasst werden. Für die Verabschiedung der Leitlinien wurde das Prinzip der ‚Konsensuskonferenz‘ gewählt. Die Koordinatoren sollten sich bei der Erarbeitung an den Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft orientieren. Die Leitlinien sollten kurz, klar, verständlich und dennoch umfassend sein. Dabei sollten ‚Entscheidungsbäume‘ und ‚Flussdiagramme‘ aufgestellt werden, die für die ärztliche Praxis hilfreich sind.

Der Vorstand hat daraufhin die Bearbeitung in Arbeitsgruppen mit Schwerpunkten eingerichtet und folgenden Zeitplan aufgestellt:

- Skizze der Beiträge der Koordinatoren bis 1.12. 1999

- Rohentwürfe der Koordinatoren bis 1.3.2000

- Rückmeldung von Vorstand und Leitlinienbeauftragtem bis 1.4.2000

- Überarbeitete Fassungen des Rohentwurfs bis zum 1.5.2000

• Versand des Diskussionsentwurfes an alle Mitglieder der AGA bis zum 1.6.2000
• Stellungnahme der AGA Mitglieder bis zum 1.7.2000

• Erstellung einer Beschlussvorlage von Vorstand, Leitlinienbeauftragtem und Koordinatoren auf einer Klausurtagung in Murnau am 13./14.7.2000.

An dieser Tagung und an der Erstellung der Beschlussvorlage nahmen teil:

U. Korsten-Reck, K. Kromeyer-Hauschild, D. Kunze, H. Mayer, J. Oepen, W. Siegfried, M. Wabitsch und K. Widhalm.

Versand der Einladungen mit Beschlussvorlage Anfang September zur Konsensus-Konferenz am

25.10.2000 um 14.00 Uhr

im Hörsaal der Haunerschen Kinderklinik in München anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Adipositasgesellschaft 2000 in München.

Der Zeitplan für die Erarbeitung der Leitlinie konnte eingehalten werden, nur die Beiträge ‘‘Psychologische und psychosoziale Diagnostik‘‘ und ‘‘Prävention: Leitlinie für ärztliches Handeln‘‘ konnte aus verschiedenen Gründen leider in dieser Auflage der Leitlinien nicht adäquat eingearbeitet werden.

Diese Leitlinien werden kontinuierlich überarbeitet und den Erfordernissen für die Umsetzung in der täglichen Praxis angepasst. Es ist vorgesehen, dass bei den jährlichen Tagungen der AGA Änderungen und Ergänzungen eingebracht werden.

Allen Autoren und Koordinatoren gilt an dieser Stelle mein ganz besonderer Dank. Besonders hervorzuheben ist der unermüdliche Einsatz des Vorstandes der AGA und ihrem Sprecher, Herrn Kollege Martin Wabitsch. Ohne sein zielgerichtetes und konsequentes Handeln wäre die Erstellung dieser Leitlinien nicht möglich gewesen, ihm gebührt deshalb hier meine besondere Anerkennung.

München, den 25. Oktober 2000

Prof. Dr. Detlef Kunze

(Leitlinienbeauftragter der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) der Deutschen Adipositasgesellschaft (DAG) und korporatives Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ))

Die im Oktober 2000 auf der Leitlinien-Konsensus-Konferenz in München verabschiedeten Leitlinien konnten am 29. Mai 2001 in den Fächerkatalog der AWMF an 2. Stelle aufgenommen werden; sie können seither auch über das Internet unter

http://Leitlinien.net

abgerufen werden.

Die in den Leitlinien enthaltenen BMI-Perzentilwerte wurden in der Zwischenzeit im Heft 8 dieses Jahres der Monatsschrift für Kinderheilkunde publiziert.

Sie stellen aktuelle Referenzwerte für deutsche Kinder und Jugendliche dar. Ob sie jedoch als "morbiditäts-bezogene Normalwerte" benutzt werden können, muss noch einer Evaluierung vorbehalten werden.

Entsprechend der Vorgabe zu den Leitlinien im Vorwort vom 25. Oktober 2000 sind im Jahre 2001 sowohl die bestehenden Kapitel von verschiedenen Arbeitsgruppen überarbeitet, als auch die noch ausstehenden Kapitel erstellt worden. Auch hierzu wurde ein entsprechender Zeitplan in Stufen festgelegt, so dass die Ergebnisse dann vom Vorstand der AGA, den betreffenden Koordinatoren und dem Leitlinienbeauftragten in einer weiteren Klausurtagung am 12. und 13. Juli 2001 in Murnau im Detail erarbeitet und für die Beschlussvorlage der Leitlinien vorbereitet werden konnten.

Mit der Einladung zur diesjährigen Leitlinien-Konferenz der AGA ist diese Beschlussvorlage für alle Mitglieder der AGA zugänglich gemacht worden. Entsprechend den Vorgaben der AWMF für die Erstellung von Leitlinien konnten diese in einer Konferenz anlässlich der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen Adipositas Gesellschaft (DAG) heute in Bremen verabschiedet werden.

Die neu erarbeiteten Kapitel enthalten zum Teil auch Angaben und Vorschläge, die noch nicht endgültig ausreichend evaluiert sind. Für das Kapitel "PRÄVENTION" konnte heute nur ein Diskussionsentwurf erstellt werden, der noch im Hinblick auf die weitere Ausgestaltung diskutiert und dann entsprechend verändert werden soll.

Im Oktober 2002 sollen diese Leitlinien erneut aktualisiert auf der Jahrestagung der DAG in Dresden wiederum in einer Konferenz zur Abstimmung gestellt werden.

Bremen, den 19. Oktober 2001

Professor Dr. D. Kunze

(Leitlinienbeauftragter der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) der Deutschen Adipositasgesellschaft (DAG) und korporatives Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ))

Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist in unserem Land eine zahlenmäßig bedeutende Gesundheitsstörung, der bis vor kurzem in der Kinderheilkunde und Jugendmedizin keine ausreichende Aufmerksamkeit gewidmet wurde.

Die Prävalenz der Adipositas nimmt weltweit in allen Industrienationen zu, in Deutschland sind je nach Definition 10-20% aller Schulkinder und Jugendlichen übergewichtig. Es ist auch zu beobachten, dass das Ausmaß der Adipositas und damit die Anzahl extrem Adipöser deutlich ansteigt. Die Ursachen hierfür sind multifaktoriell und bestehen u.a. in sich verändernden Lebensbedingungen (übermäßige Zufuhr von kalorien- und fettreicher Nahrung und körperliche Inaktivität), die auf dem Boden einer genetischen Veranlagung wirksam werden und zur Zunahme der Fettmasse des Körpers führen.

Die steigende Prävalenz und das zunehmende Ausmaß der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen steht hier einem völlig unzureichenden Angebot an adäquaten Behandlungsmöglichkeiten unseres Gesundheitssystems gegenüber. Diese Tatsache führt auch dazu, dass die betroffenen Familien und Jugendlichen Angebote von kommerzialisierten Programmen zur schnellen Gewichtsreduktion gerne annehmen, ohne dabei die Gefahren und Nebenwirkungen zu erkennen.

Ziele der Adipositas-Therapie sind, die Energiezufuhr zu reduzieren und den Energieverbrauch zu steigern und ein neues Energiegleichgewicht des Körpers zu erreichen. Dies kann langfristig nur durch eine Änderung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten bei den Betroffenen und deren Familien erreicht werden. Dabei ist es zunächst eine wichtige ärztliche Aufgabe, zu vermitteln, dass Adipositas eine ernst zu nehmende Gesundheitsstörung ist. Nach heutiger wissenschaftlicher Kenntnis über die genetischen Grundlagen der Regulation des Körpergewichts muss man mit Schuldzuweisungen an die Betroffenen zurückhaltend sein.

Obgleich ein langfristig evaluiertes Programm für Prävention und Therapie heute nicht vorliegt, bedeutet dies nicht, dass man diesem Gesundheitsproblem nicht wirksam begegnen kann. Gerade das Gebiet der Kinderheilkunde trug zu bedeutenden Entwicklungen in der Medizin bei: Vor 50 Jahren gab es z. B. noch keine gezielte Behandlung der meisten Infektionskrankheiten, der kindlichen Krebserkrankungen und anderer chronischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Trotzdem hat die Entscheidung zum Handeln und zur Behandlung und die Investition in die notwendige Forschung dazu geführt, dass es heute Impfungen und andere Präventionsmaßnahmen gibt und dass Behandlungen mit Antibiotika und Chemotherapeutika die Morbidität und das Überleben bei zahlreichen Erkrankungen drastisch verbessert bzw. heilbar gemacht haben. Wir können es uns nicht länger leisten, vergleichbare Anstrengungen für die Prävention und die Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter zu unterlassen.

Die Adipositas wird heute als chronische Krankheit und nicht nur als biologische Variante angesehen. In den USA werden ca. 280.000 Todesfälle/Jahr auf die Adipositas mit ihren Folgeerkrankungen zurückgeführt; sie ist damit die zweithäufigste Todesursache im Erwachsenenalter nach dem Rauchen ( McGinnis und Foege, 1993).

Der Krankheitswert der Adipositas im Kindes- und Jugendalter ergibt sich zum einen aus der funktionellen und individuellen Einschränkung und der psychosozialen Beeinträchtigung. Zum anderen haben Kinder und Jugendliche mit Adipositas eine höhere Komorbidität als normalgewichtige und haben darüber hinaus ein deutlich erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko im Erwachsenenalter (Must et.al., 1992). Die gesundheitlichen Risiken der Adipositas im Erwachsenenalter sind wissenschaftlich gut belegt, wobei die Manifestation bereits im Kindesalter einen von der Komorbidität unabhängigen und zusätzlich ungünstigen Einfluss hat. Eine erhöhte Morbidität als Folge der Adipositas ist bereits im Kindesalter dokumentierbar (Störungen im Fett- und Glukosestoffwechsel, orthopädische Störungen, erhöhter Blutdruck, u.a.).

Adipöse Kinder und Jugendliche werden nicht zuletzt aufgrund des allgemein propagiertem Schlankheitsideals stigmatisiert. Daraus erleben die adipösen Kinder und Jugendlichen ein erniedrigtes Selbstwertgefühl, was wiederum einen Risikofaktor für die psychosoziale Entwicklung wie auch von Essstörungen bedeutet.

Die Prävention der Adipositas im Kindesalter ist einer der bedeutendsten gesundheitspolitischen Herausforderungen im Rahmen der allgemeinen Gesundheitsförderung geworden. In der täglichen ärztlichen Praxis ist deshalb ein besonderes Augenmerk auf die Dokumentation der Größen- und Gewichtsentwicklung während der Vorsorgeuntersuchungen zu richten. Darüber hinaus sollen besonders Kinder übergewichtiger Eltern zusammen mit deren Familien bzgl. eines gesunden und angemessenen Ernährungs- und Bewegungsverhaltens geschult und beraten werden.

Die Leitlinien für das Handeln bei der Diagnostik, der Therapie und der Prävention der Adipositas im Kindes- und Jugendalter sind von grundlegender Bedeutung, um diesem multifaktoriellen Problem begegnen zu können.

Eine Adipositas liegt vor, wenn der Körperfettanteil an der Gesamtkörpermasse pathologisch erhöht ist. Da der Fettanteil des Körpers nur mit aufwendigen und kostspieligen Methoden exakt zu bestimmen ist, hat sich die Verwendung der einfach messbaren Parameter Körpergröße und Körpergewicht und des daraus abgeleiteten Body Mass Index [BMI = Körpergewicht / Körpergrösse² (kg/m²)] zur Abschätzung des Körperfettanteils bei Erwachsenen weltweit durchgesetzt.

In zahlreichen Untersuchungen (Micozzi, 1986; Spyckerelle, 1988; Daniels, 1997; Pietrobelli, 1998) konnte gezeigt werden, dass der BMI ein akzeptables Maß für die Gesamt-Körper-Fett-Masse darstellt. Da dies nicht nur für Erwachsene sondern auch für Kinder und Jugendliche zutrifft, wird sowohl von der Childhood Group der International Obesity Task Force (IOTF) als auch von der European Childhood Obesity Group (ECOG) die Anwendung des BMI zur Definition von Übergewicht und Adipositas auch im Kindes- und Jugendalter empfohlen (Himes and Dietz, 1994; Poskitt, 1995; Zwiauer und Wabitsch, 1997; Dietz and Robinson, 1998; Bellizzi and Dietz, 1999). Die AGA empfiehlt deshalb die Anwendung des BMI bei Screeninguntersuchungen und Verlaufsbeobachtungen. Für die Beurteilung des individuellen Risikos sind neben dem BMI noch andere Kriterien (siehe Kapitel Diagnostik) heranzuziehen (Widhalm, 1999).

Da der BMI im Kindes- und Jugendalter entsprechend den physiologischen Änderungen der prozentualen Körperfettmasse von deutlichen alters- und geschlechtsspezifischen Besonderheiten beeinflusst wird, muss man bei seiner Beurteilung Alter und Geschlecht berücksichtigen.

Anhand populationsspezifischer Referenzwerte für das Kindes- und Jugendalter (in Form von alters- und geschlechtsspezifischen Perzentilen) können individuelle BMI-Werte eingeschätzt werden.

Da in Deutschland keine überregionalen BMI-Referenzwerte für Kinder und Jugendliche existieren, wurden diese unter Heranziehung der Daten von 17 bereits durchgeführten Untersuchungen aus verschiedenen Regionen Deutschlands erstellt (siehe Kromeyer-Hauschild et al.). Die Perzentilberechnung für den BMI erfolgte dabei aus den Körpergrößen- und Körpergewichtsdaten von insgesamt 17.147 Jungen und 17.275 Mädchen im Altersbereich von 0-18 Jahren nach der LMS-Methode von Cole (1990).

Die 3., 10., 25., 50., 75., 90., 97. BMI-Perzentile für Jungen und Mädchen (einschließlich der L- und S-Werte / 50. Perzentil entspricht M-Wert) von 0 bis 18 Jahren sind den Tabellen 1 und 2 zu entnehmen (s. a. Abb. 1 und 2).

Die LMS-Methode ermöglicht auch bei nicht normalverteilten Merkmalen wie dem BMI die Berechnung von Standard Deviation Scores (SDS_LMS). SDS_LMS-Werte geben an, um ein wie viel Faches einer Standardabweichung ein individueller BMI bei gegebenem Alter und Geschlecht ober- oder unterhalb des BMI-Medianwertes liegt. Es kann somit eine Einordnung eines Individualwertes in die Verteilung der Referenzgruppe erfolgen. So liegt ein Kind, welches mit seinem Messwert um eine Standardabweichungen nach oben (+1) bzw. unten (-1) abweicht, im Bereich des 84. bzw. 16. Perzentils der Referenzgruppe. Weicht der Messwert um zwei Standardabweichungen nach oben (+2) bzw. nach unten (-2) ab, so entspricht dieser Wert dem 97,7. bzw. 2,3. Perzentil der Referenzgruppe.

Die Berechnung des SDS_LMS ist sinnvoll, wenn man die BMI-Werte extrem adipöser Kinder und Jugendlicher (alle oberhalb des 97. BMI-Perzentils) vergleichen bzw. BMI-Veränderungen bei diesen Kindern und Jugendlichen beurteilen will. Während die Perzentilwerte bei extrem adipösen Kindern und Jugendlichen keine adäquate Vergleichsmöglichkeit bieten, ist durch die SDS_LMS-Werte eine genaue Zuordnung möglich.

Der SDS wird wie folgt berechnet:

SDS_LMS =

wobei BMI der Individualwert des Kindes ist. M(t), L(t) und S(t) sind die entsprechenden Parameter für das Alter (t) und das Geschlecht des Kindes.

Während im Erwachsenenalter feste Grenzwerte zur Definition von Übergewicht und Adipositas von der WHO empfohlen werden (WHO/46 press release, 1997), müssen bei Kindern und Jugendlichen die o. g. alters- und geschlechtsspezifischen Veränderungen des BMI berücksichtigt werden. Im Kindes- und Jugendalter sollte die Bestimmung von Übergewicht und Adipositas deshalb anhand geschlechtsspezifischer Altersperzentilen für den BMI erfolgen.

Entsprechend den Vorgaben der ECOG (Poskitt, 1995) empfiehlt die AGA die Verwendung des 90. bzw. des 97. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentils der oben vorgestellten Referenzdaten als Grenzwert zur Definition von Übergewicht bzw. Adipositas. Diese rein statistische Festlegung der Grenzwerte ermöglicht bei Verwendung der neuen Referenzstichprobe für deutsche Kinder und Jugendliche einen nahezu kontinuierlichen Übergang zu den o.g. festen Grenzwerten im Erwachsenenalter.

Zu den einfacheren Methoden zählen die Messung von Hautfaltendicken (Guo, 1989; Deutenberg, 1990; Reilly, 1995), Bioelektrische Impedanzanalyse (Guo, 1987; Houtkooper, 1989; Deurenberg, 1991; Wabitsch, 1996; Ellis, 1996), Ultraschalluntersuchungen (Fanelli and Kuczmarski, 1984; Lohman, 1984; Weits, 1986; Abe, 1996).

Aufwendigere Methoden sind z. B. DEXA (Mazess, 1990; Haarbo, 1991; Pritchard, 1993; Ogle, 1995; Gutin, 1996; Laskey, 1996), Densitometrie (Johansson 1993; Snead, 1993), Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) (Tothill, 1996; Thomas, 1998; Kamba, 2000).

In den einzelnen Literaturquellen werden Hinweise zu Vor- und Nachteilen der verschiedenen Methoden gegeben.

Die AGA empfiehlt im Kindes- und Jugendalter analog zum Erwachsenenalter den Body Mass Index zur Beurteilung von Übergewicht und Adipositas zu verwenden. Dabei werden die hier vorgestellten Perzentile als Referenz für deutsche Kinder empfohlen. Die Feststellung von Übergewicht bzw. Adipositas soll dabei anhand des 90. bzw. des 97. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentils dieser Referenzdaten erfolgen.

Die Diagnostik bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter gliedert sich in eine klinische und labor-chemische Diagnostik (siehe 2.1) und eine psychologische, psychosoziale und Verhaltensdiagnostik (siehe 2.2).

Die klinische und labor-chemische Diagnostik ist in jedem Falle erforderlich.

Bei der initialen Diagnostik bei einem Kind oder Jugendlichen mit Adipositas müssen darüber hinaus Hinweise für das Vorliegen einer schwerwiegenden psychiatrischen Grunderkrankung, wie z.B. einer Depression oder einer Bulimie erkannt werden, da sich hieraus therapeutische Konsequenzen ergeben und eine Adipositas-Therapie kontraindiziert sein kann. Liegen entsprechende Hinweise vor, muss der Patient an einen Kinder- und Jugendpsychiater oder Psychologen verwiesen werden.

Die psychologische, psychosoziale und Verhaltensdiagnostik kann gezielt im Rahmen der therapeutischen Maßnahmen angeschlossen werden.

Durch eine sinnvolle somatische und laborchemische Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas sollten eine ursächliche Grunderkrankung sowie die medizinischen Folgen der Adipositas erkannt werden. In der Regel ist dazu neben einer gründlichen Anamnese und körperlichen Befunderhebung keine aufwendige Labor- oder Apparate-Diagnostik nötig.

Adipositas ist nur in seltenen Fällen Symptom einer Grunderkrankung (Poskitt, 1995; Wabitsch, 1999). Der somatische Krankheitswert der Adipositas im Kindes- und Jugendalter ergibt sich zum einen aus der funktionellen Einschränkung und zum anderen aus den somatischen Folgeerkrankungen, die sich bereits im Kindesalter manifestieren können. Somatische Folgen sind z.B. Störungen des Stütz- und Halteapparats, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Typ II - Diabetes mellitus, Hyperandrogenämie bei Mädchen, Hyperurikämie, Cholezystolithiasis, metabolisches Syndrom. Diese sind durch eine Gewichtsreduktion teilweise reversibel.

Dieser Teil der Leitlinien basiert auch auf der unter 2.1.3 zitierten Literatur.

Beschleunigung des Längenwachstums und der Skelettreife, Striae distensae (Mädchen und Jungen), Pseudogynäkomastie (Jungen), Pseudohypogenitalismus (Jungen).

Untersuchungsplan: Dieser ist aus Flussdiagramm 1 zu entnehmen.

1. Bestimmung des Ausmaßes der Adipositas

2. Ausschluss einer ursächlichen Primärerkrankung.

3. Erkennen des Gesundheitsrisikos und der Komorbidität wie z.B. endokrinologische,

metabolische, orthopädische, respiratorische, dermatologische, psychiatrische

Sekundärveränderungen.

zu 1.

Messung von Körpergröße und Körpergewicht mit geeichten Messinstrumenten. Ermittlung der BMI-Perzentile oder des BMI SDS (siehe Kap. 1).

Bei Jugendlichen > 15 Jahre: Bestimmung der Körperfettverteilung durch Messung des Taillen- und Hüftumfangs (nach WHO-Kriterien) (Bewertung derzeit aufgrund fehlender Referenzwerte nicht möglich. Erwachsene Frau: WHR>0,85, erwachsener Mann>1,00 = abdominelle oder zentrale Körperfettverteilung).

zu 2. (s.a. Flussdiagramm 2)

Chronische Erkrankungen mit Immobilität (z.B. Meningomyelozele)

Bei Kleinwuchs oder Verlassen der Größenperzentile nach unten: radiologische Bestimmung des Skelettalters und Kleinwuchsdiagnostik.

Bei mentaler Retardierung und Dysmorphiezeichen: humangenetisches Konsil, gegebenenfalls Chromosomenanalyse, DNA-Diagnostik (s.a. Kapitel 5).

Bei ZNS-Ausfällen (und Visusverschlechterung und vegetativen Störungen): kraniale MRT oder CT (hypothalamisches Syndrom, Kraniopharyngeom, Z.n. Bestrahlung, Trauma, Meningitis).

Positive Medikamentenanamnese (z.B. Glukokortikoide, Insulin, Valproat, Phenothiazine).

Mögliche Ursachen einer Adipositas/Makrosomie des Neugeborenen (s.a. Kapitel 5):

• diabetische Fetopathie
• Beckwith-Wiedemann-Syndrom

zu 3. (s.a. Flussdiagramm 3)

Dokumentation von Größe und Gewicht der Familienmitglieder (zur Beurteilung des Risikos des Fortbestehens der Adipositas (s. Kapitel 1)).

Frage nach Adipositas-relevanten Erkrankungen in der Familie (Typ II - Diabetes mellitus, Hypertonie, Herzinfarkt, Arteriosklerose, Hyperurikämie).

Immer: Serumkonzentrationen von Gesamt-Cholesterin, HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Triglyzeride (nüchtern), TSH*.

*Die Bestimmung des TSH dient zum Ausschluss einer Hypothyreose als Grunderkrankung bei Adipositas, z.B. Autoimmun-Thyreoiditis, Jodmangelstruma oder Schilddrüsen-Dysplasie. Eine mässige TSH-Erhöhung kann reversible Begleiterscheinung einer Adipositas sein und ist nach derzeitigem Wissensstand bei normalen Schilddrüsenhormonwerten und Ausschluss voranstehender Schilddrüsenerkrankungen nicht therapiebedürftig.

In Abhängigkeit von der familiären Belastung: Oraler Glukosetoleranztest, Lp(a), Homocystein und Harnsäure im Serum, u.a.

weitere Diagnostik:

Immer: systolischer und diastolischer Blutdruck mit entsprechender Manschettenbreite.

In Abhängigkeit von der Anamnese und vom klinischen Befund: Schlaf-Apnoe-Screening, orthopädisches Konsil.

Besonderheiten: bei extremer Adipositas und bei dem Vorliegen zusätzlicher Symptome sind weitere diagnostische Schritte empfehlenswert (s.a. Abschnitt 4.)

Dieser Teil der Leitlinien basiert u.a. auf folgender Literatur:

Erarbeitet von: M. Wabitsch (Koordinator), D. L'Allemand, D. Kunze, G. Simic-Schleicher, K. Widhalm.

Die Diagnostik des Verhaltens sowie psychologischer und psychosozialer Aspekte bei der Adipositas von Kindern und Jugendlichen verfolgt drei verschiedene Ziele :

1. Überprüfen, ob aus psychologischer und psychosozialer Sicht Kontraindikationen gegen eine Therapie der Adipositas bestehen;
2. Erheben von Informationen über psychologische, psychosoziale und Verhaltensaspekte, die für Einleitung und Steuerung des Therapieprozesses wesentlich sind;
3. Erheben von psychologischen und psychosozialen Parametern für die Evaluation des Behandlungserfolges.

Wie im Kapitel 3 (Therapie) ausgeführt, können schwere psychosoziale Belastungen wie Verhaltens- und Entwicklungsstörungen oder extreme familiäre Belastungssituationen sowie ein hohes Risiko von Essstörungen eine andere Therapie als die Therapie der Adipositas vordringlich machen. Die meisten psychischen Störungen und psychosozialen Belastungen können als relative Kontraindikation verstanden werden, die ein sorgfältiges Abwägen der Chancen und Risiken einer Adipositastherapie aufgrund klinischer Erfahrung erfordern. Bulimische Essstörungen stellen eine absolute Kontraindikation dar, da hier das Aufgeben von gezügeltem Essverhalten (bewusste Einschränkung der Nahrungsaufnahme, um abzunehmen oder um eine Gewichtszunahme zu verhindern) therapeutisch notwendig ist.

Anamnestisch ist das Vorliegen von schwerwiegenden psychosozialen Belastungen und psychischen Störungen bzw. Entwicklungsstörungen zu klären. Insbesondere bei Jugendlichen muss dabei das Bestehen einer Essstörung wie Bulimia nervosa und Binge Eating Disorder überprüft werden (Die Prävalenz bulimischer Esstörungen bei Jugendlichen liegt bei ca. 2 Prozent (Wittchen et al., 1998). Bei Kindern unter 10 Jahren sind bulimische Essstörungen selten. Die Diagnostischen Kriterien hierfür sind in Tab. 1 und 2 dargestellt.

Tabelle 1: DSM-IV Kriterien für Bulimia nervosa (APA 1994)

Abführender Typ: In der gegenwärtigen Phase der Bulimia nervosa praktiziert die Person regelmäßig selbst-herbeigeführtes Erbrechen, oder den Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika oder Einläufen.

Nicht-abführender Typ: In der gegenwärtigen Phase der Bulimia nervosa benutzt die Person anderes unangemessenes Kompensationsverhalten, wie Fasten oder exzessiven Sport, praktiziert aber nicht regelmäßig selbst-herbeigeführtes Erbrechen oder den Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika oder Einläufen.

Tabelle 2: Diagnositische Kriterien für Binge Eating Disorder (BED) (APA 1994)

Zur Abklärung sollte danach gefragt werden, ob der bzw. die Betroffene Situationen erlebt, in denen große Nahrungsmengen verschlungen werden und in denen der oder die Betroffene das Gefühl hat, die Kontrolle über das Essen verloren zu haben. Ein Screening-Instrument für Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen wurde kürzlich als deutsche Übersetzung und kind- und jugendgerechte Adaptation des SCOFF entwickelt und validiert (Ströbel & Löffler, 2001). Der 6 Items umfassende Fragebogen ist bei Jugendlichen gut, bei Kindern ab 10 Jahren bedingt, bei Kindern unter 10 Jahren nicht einsetzbar.

Bei Vorliegen konkreter anamnestischer Anhaltspunkte für Verhaltensstörungen muss eine weitergehende Abklärung erfolgen. Als standardisiertes Instrument eignet sich hierfür die Child behavior checklist (CBCL). Sie kann beginnend mit dem 3. Lebensjahr und endend mit dem 18. Lebensjahr eingesetzt werden. Sie liegt in deutscher Übersetzung und dtsch. Normen in der Bearbeitung von Döpfner et al. (1997, 1998) vor. Mit der CBCL werden internalisierende Auffälligkeiten (Sozialer Rückzug, Körperliche Beschwerden, Ängstlichkeit und Depressivität) und externalisierende Auffälligkeiten (Dissoziales und aggressives Verhalten, Aufmerksamkeit und Hyperaktivitätssörungen sowie schizoid/zwanghafte Störungen) erfasst. Die CBCL liegt in einer Eltern-, Lehrer- und Jugendlichen-Selbsteinschätzungsversion vor.

Eine wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie der Adipositas ist es, dass eine ausreichende Motivation zur Mitarbeit beim betroffenen Kind bzw. Jugendlichen und seinen relevanten Bezugspersonen geschaffen werden kann. Diese Voraussetzung sollte in einem explorativen Gespräch abgeklärt werden. Wenn es nicht gelingt, eine Motivation zur Mitarbeit beim betroffenen Kind oder Jugendlichen zu schaffen, bleibt der Erfolg therapeutischer Maßnahmen fraglich. Die Bereitschaft zur Mitarbeit durch die Bezugspersonen wird je nach therapeutischem Ansatz und Setting unterschiedliches Gewicht haben. Standardisierte Verfahren zur Überprüfung der Motivation, die im Hinblick auf ihre prognostische Aussagekraft validiert sind, sind bislang noch nicht bekannt. Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte haben dabei sinnvollerweise ebenso Berücksichtigung zu finden wie Erkenntnisse zu Barrieren der Compliance z.B. Behandlungsängste (vgl. Petermann & Mühlig 1998; Petermann & Wiedebusch 2001).

Die notwendige und sinnvolle Diagnostik zu Einleitung und Steuerung des Therapieprozesses ist von der jeweiligen therapeutischen Strategie abhängig (siehe 3.3 Empfehlungen zur Therapie). Zu den Fragen, die im klinischen Alltag häufig zu entscheiden sind, gehören z.B.:

• Die Entscheidung über die Art der Therapie, soweit Wahlmöglichkeiten bestehen: Einzeltherapie, ambulante Gruppe oder stationärer Aufenthalt.
• Festlegung von Umfang und Intensität der Therapie.
• Das Abwägen, ob es sinnvoller ist, die Eltern bzw. Bezugspersonen in die Therapie einzubeziehen, das Kind vom häuslichem Milieu vorübergehend zu trennen oder bei Jugendlichen eine Ablösung vom Elternhaus herbeizuführen.
• Muss die soziale Kompetenz des Patienten gestärkt werden?
• Müssen die Stressbewältigungsfertigkeiten des Patienten gestärkt werden? Als Instrument zur Erfassung der Stressbewältigungsfähigkeiten kann der "Fragebogen zur Erhebung von Stresserleben und Stressbewältigung im Kindesalter" von Lohaus et al. (1996) eingesetzt werden?
• Müssen besondere Umstände im sozialen Umfeld des Patienten (z.B. Tod oder Suchtverhalten Familienangehöriger) in der Therapie besonders berücksichtigt werden?

Die derzeitige Literaturlage erlaubt es nicht, fundierte Empfehlungen darüber zu geben, dass bei einer bestimmten psychologischen oder psychosozialen Ausgangslage, die eine oder andere therapeutische Vorgehensweise vorteilhafter ist. Ebenso besteht ein Defizit an validierten Instrumenten. Hier besteht erheblicher Forschungsbedarf. Diese Fragen müssen in der Praxis zumeist auf der Basis von explorativen und anamnestischen Interviews entschieden werden.

Durch psychologische, psychosoziale und Verhaltensdiagnostik sollte überprüft werden, ob die im Kapitel 3.2 definierten Ziele der Adipositastherapie (insbesondere 2.,4. und 5.) im Laufe des therapeutischen Prozesses erreicht werden bzw. ob eine Annäherung stattfindet. Insgesamt besteht auch hier noch erheblicher Forschungs- und Entwicklungsbedarf. Im folgenden sind mögliche Erhebungsverfahren aufgelistet, deren Praxiseinsatz noch erprobt werden muss.

Aufgrund der Entwicklungssituation bei Kindern und Jugendlichen sollte es bei dieser Zielgruppe leichter als bei Erwachsenen möglich sein, Einstellungen und Verhaltensweisen zu verändern. Damit kommt den Parametern des Essverhaltens mit dem Ziel ihrer Veränderung in einem Essverhaltenstraining eine ganz andere Bedeutung zu.

Zur Erfassung von ernährungs- und gewichtsbezogenen Einstellungen und Verhaltensweisen der Kinder bietet sich das "Inventar zum Essverhalten und Gewichtsproblemen für Kinder" (IEG-Kind von Diehl, 1999) an. Es handelt sich bei diesem Verfahren um das einzige z.Zt. vorliegende deutsche Instrument zur Erfassung der Einstellungen zum Ess- und Ernährungsverhalten für Kinder und Jugendliche, das ab dem 11. Lebensjahr anwendbar ist.

Zur differenzierten Erfassung der Ernährungsgewohnheiten bieten sich für Kinder ab dem Grundschulalter das Verfahren des Lebensmittelhäufigkeitsfragebogens (Food Frequency List) an (Mast et al., 1998). Hier gibt es verschiedene Varianten, die allerdings derzeit noch nicht standardisiert und validiert sind. Bei älteren Kindern und Jugendlichen kommt in Abhängigkeit von der Motivationslage auch ein Ernährungstagebuch in Frage.

Der kindliche Entwicklungsstand sowie die spätere pubertäre und anschließende adoleszente Lebensphase des Heranwachsenden spiegeln unterschiedliche Ausprägungen des Selbstwertes wider, der in diesen Lebensphasen herausgebildet wird. Die Wahrnehmung des eigenen Körperbildes, deren Beeinflussung von außen und die Wirkung auf das andere Geschlecht können in der Adipositas-Behandlung nicht ignoriert werden.

Zur Erfassung des Selbstwertes der Kinder bzw. Jugendlichen wird vorgeschlagen, bis zum 14. Lebensjahr die Aussagenliste zum Selbstwertgefühl für Kinder und Jugendliche (ALS) zu verwenden (Schauder, 1991). Mit diesem Verfahren kann Selbstwert in den Bereichen Schule, Freizeit, Familie erfasst werden. Für ältere Jugendliche ab dem 14. Lebensjahr wird vorgeschlagen den Offer-Selbstbildfragebogen einzusetzen (Steinhausen, 1989). Er liegt in einer "männlichen" und "weiblichen" Form vor.

Zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen existiert der KINDL (Ravens-Sieberer und Bullinger, 1998) und das ILK (Mattejat et al., 1998) in verschiedenen Fassungen für unterschiedliche Altersgruppen.

Die psychologische, psychosoziale und Verhaltensdiagnostik dient dazu, psychologische oder psychosoziale Kontraindikationen für die Therapie zu überprüfen, den Ablauf der Therapie zu steuern und die Effekte der Therapie im Hinblick auf psychologische, psychosoziale und Verhaltensaspekte zu evaluieren. Für viele dieser Fragestellungen muss auf das anamnestische Gespräch bzw. klinische Interview zurückgegriffen werden, für einige Fragestellungen stehen jedoch bereits standardisierte und validierte Erhebungsinstrumente zu Verfügung. Insgesamt besteht hier noch erheblicher Forschungsbedarf.

Testzentrale des Berufsverbandes deutscher Psychologen, Postfach 3751, 37027 Göttingen, testzentrale@HansHuber.com

Erarbeitet von: J. Westenhöfer (Koordinator), R. Laessle, U. Tiedjen, A. von Hippel, Z. Vahabzadeh, M. Wabitsch, H. Weyhreter

3.1.1. Vorbemerkung

Grundsätzlich hängt die Indikationsstellung zum einen von den bestehenden funktionellen Einschränkungen und der psychosozialen Beeinträchtigung und zum anderen von den somatischen und psychiatrischen Folgeerkrankungen der Adipositas ab sowie vom Risiko ihres Fortbestehens ins Erwachsenenalter hinein. Das Alter und das Ausmaß der Adipositas (beides beeinflusst die genannten Risiken) muss bei der Indikationsstellung mit berücksichtigt werden. Diese Leitlinien basieren auf den Empfehlungen von einer US-amerikanischen Expertengruppe zur Adipositas-Therapie (Barlow und Dietz, Pediatrics 1998, 102, p. e29)

und werden für die Anwendung in Deutschland modifiziert.

Grundsätzlich muss jedem adipösen Patienten eine Adipositas-Therapie ermöglicht werden. Bei Kindern im Alter von 2 Jahre bis 6 Jahren, die übergewichtig sind oder die eine Adipositas ohne Begleiterkrankungen haben kann es ausreichend sein, das aktuelle Gewicht zu halten. Bei Kindern mit Adipositas und bestehenden Begleiterkrankungen besteht in dieser Altersgruppe eine Indikation zur Gewichtsabnahme. Bei Kindern und Jugendlichen, die älter als 6 Jahre sind und übergewichtig sind ohne Begleiterkrankungen aufzuweisen ist ebenfalls eine Gewichtskonstanz anzustreben. Bei Patienten mit Adipositas oder mit Übergewicht und Begleiterkrankungen ist in dieser Altersgruppe eine Gewichtsabnahme indiziert (Flussdiagramm 4).

Beim Vorliegen einer anderen schwerwiegenden Erkrankung, einer schweren psychosozialen Belastung und eines erkennbaren Risikos für eine Essverhaltensstörung (s. Kapitel 2.2) kann eine andere Therapie vorrangig sein. Aufgrund des geringen langfristigen Risikos sollte bei Kindern, die jünger als 4 Jahre sind und deren Eltern nicht adipös sind, zunächst nur eine präventive Beratung durchgeführt werden.

Beim therapeutischen Vorgehen müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden (siehe auch Flussdiagramm 4):

• Alter des Patienten
• Familiensituation
• Art der Komorbidität
• Problembewusstsein, Motivation, mentale Fähigkeiten

• Räumliche Entfernung zum nächsten Therapiezentrum/Therapeuten
• Extreme Adipositas (s. Kap. 4.)

Für die Therapie der Komorbidität der Adipositas ist häufig eine relative Gewichtsabnahme ausreichend. Schwerwiegende Sekundärkomplikationen der Adipositas können auch primär eine spezifische Therapie in einem pädiatrischen Zentrum erforderlich machen (z.B. operatives Vorgehen bei Epiphyseolysis capitis femoris, CPAP-Atemunterstützung bei Schlaf-Apnoe-Syndrom, Psychotherapie bei schwerwiegender sekundärer psychischer Komorbidität). Bei ausbleibendem Erfolg der Adipositas-Therapie ist ebenfalls eine spezifische Therapie der Komorbidität indiziert (z.B. Antihypertensiva bei Bluthochdruck).

Erarbeitet von: M. Wabitsch (Koordinator), D. Kunze.

Die Therapie sollte langfristig durchgeführt werden und für den Patienten und seine Familie schrittweise kleine realisierbare Ziele verfolgen.

1. Langfristige Gewichtsreduktion (=Reduktion der Fettmasse) und Stabilisierung.

2. Verbesserung des aktuellen Ess- und Bewegungsverhaltens des Patienten unter Einbeziehung seiner Familie. Erlernen von Problembewältigungsstrategien und langfristiges Sicherstellen von erreichten Verhaltensänderungen.

3. Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbidität.

4. Vermeiden von unerwünschten Therapieeffekten.

5. Förderung einer normalen körperlichen, psychischen und sozialen Entwicklung und Leistungsfähigkeit.

Ad 1. Bei Kindern und Jugendlichen kann auch eine Gewichtskonstanz über einen längeren Zeitraum ein ausreichendes therapeutisches Ziel sein, wenn das Längenwachstum noch nicht abgeschlossen ist (s. Flussdiagramm 4 unter 3.1.3).

Ad 2. Bei mangelnder Bereitschaft und Motivation zu Verhaltensänderungen kann deren Aufbau und die Verbesserung ein vorrangiges Ziel sein.

Ad 3. Eine Verbesserung oder Normalisierung der Komorbidität (z.B. erhöhter Blutdruck, Fettstoffwechselstörung) kann bereits bei leichter Gewichtsreduktion erreicht werden. Hierfür ist keine Normalisierung des Gewichtes erforderlich.

Ad 4. Unerwünschte Therapieeffekte sind unter 3.3 aufgelistet.

Ad 5. Eine altersentsprechende, angemessene Interaktion des Patienten mit seinem sozialen Umfeld bzw. seiner Familie unterstützt die Therapie. Dies heißt jedoch auch, dass eine selbständige Lebensgestaltung gefördert werden soll. Zu Gunsten einer normalen psychischen Entwicklung kann es erforderlich sein, medizinische Behandlungsziele vorübergehend in den Hintergrund zu stellen.

Erarbeitet von: H. Mayer (Koordinator), D. l’Allemand, A. Chen-Stute, G. Koch, U. Korsten-Reck, J. Oepen, A. von Hippel, M. Wabitsch.

3.3.1 Vorbemerkung

Über effektive Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter ist wenig bekannt, bislang gibt es noch kaum evidenz-basierte Empfehlungen. Die meisten der angewandten Therapieverfahren sind ungenügend evaluiert. Es besteht daher ein großer Bedarf an der Entwicklung effektiver Therapien und ihrer Evaluierung nach strengen Kriterien.

Nach dem heutigen Kenntnisstand spielen in der Pathophysiologie der Körpergewichtsregulation genetische Faktoren neben ungünstigen Umgebungsfaktoren eine bedeutende Rolle. Daher ist oft ein lebenslanges Management erforderlich (analog zu anderen durch genetische Faktoren bedingte Erkrankungen wie Hypercholesterinämie, Mucoviszidose, u.a.). Eine kausale Therapie der Neigung zur übermäßigen Gewichtszunahme ist heute noch nicht möglich.

Durch kann eine Veränderung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens kann eine Gewichtskontrolle und -abnahme erreicht werden. Nach Untersuchungen von Epstein haben an die Eltern gerichtete therapeutische Maßnahmen, mit dem Ziel, die Verhaltensänderungen der Kinder zu unterstützen, einen signifikanten Effekt auf den Therapieerfolg (Epstein 1990).

Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach den Therapiezielen (s. 3.2.). Eine Veränderung der Energiebilanz des Körpers soll durch eine Reduktion der Energie/Fett-Zufuhr (Ernährungsumstellung) z.B. auf der Grundlage der optimierten Mischkost (Kersting, 1993) (s. 3.5) und durch eine Erhöhung des Energieverbrauchs (Steigerung der körperlichen Aktivität) erreicht werden (s.a. Korsten-Reck 1997). Dazu ist in der Regel eine langfristige therapeutische Maßnahme (z.B. Verhaltenstherapie, Familientherapie) erforderlich, in die die Personen des engeren sozialen Umfeldes des Patienten einbezogen werden. Die Therapie und Betreuung des Patienten und seiner Familie muss durch den Kinder- und Jugendarzt/Hausarzt koordiniert werden und sollte unter Mitbetreuung durch Psychologen, Ernährungsfachkräfte und Sporttherapeuten durchgeführt werden.

Neben der Notwendigkeit der Wissensvermittlung sollen Änderungen des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens in kleinen, für den Patienten realisierbaren Schritten erreicht werden. Es gilt dabei, ein Problembewusstsein zu schaffen, die Motivation zu steigern, erlernte, neue Verhaltensweisen zu festigen, die Selbstkontrolle zu schulen und Rückfallverhütungsstrategien zu erarbeiten. Sind ausreichende Verhaltensänderungen stabilisiert worden, kann die Betreuung des Patienten durch den Therapeuten gelockert werden. Eine regelmäßige Betreuung ist jedoch über viele Jahre notwendig, um das Beibehalten der neuen Verhaltensweisen weiter zu überprüfen und um Rückfällen rechtzeitig entgegen zu wirken.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, ein therapeutisches Konzept gemäß den Therapiezielen (s. Abschnitt 3.2.) und den Charakteristika einer Strategie (s.o.) aufzubauen. In Deutschland werden für Kinder und Jugendliche zahlreiche und unterschiedliche Therapieprogramme angeboten. Diese haben nahezu alle gemeinsam, dass keine Langzeitbetreuung der Patienten ermöglicht wird. Beim Aufbau eines Therapieprogramms sind die in Abschnitt 3.4. dargestellten Grundsätze des Qualitätsmanagements zu berücksichtigen und ambulante und stationäre Maßnahmen zu vernetzen.

Schulungsprogramme können das Erreichen der therapeutischen Ziele unterstützen.

Eine stationäre Therapiemaßnahme kann im Rahmen eines langfristigen Therapieprogramms sinnvoll und vorteilhaft sein, wenn:

• eine Schulung des Patienten erforderlich ist, die intensiver sein soll als dies unter ambulanten Bedingungen möglich ist.
• ein kurzzeitiger Aufenthalt eines jugendlichen Patienten außerhalb der familiären Umgebung sinnvoll ist, um eine selbständige Mitarbeit zu erreichen.
• die bestehende Komorbidität eine stationäre Therapie erforderlich macht.

Die Adipositas-Therapie kann wie andere Therapien unerwünschte Nebenwirkungen haben und erfordert deshalb eine ärztliche Betreuung. Nebenwirkungen können sein:

• Entwicklung von Essstörungen
• Entwicklung oder Verstärkung orthopädischer Komplikationen unter inadäquater körperlicher Bewegung
• Bildung von Gallensteinen
• Verringerung der Wachstumsgeschwindigkeit (hier handelt es sich am ehesten um eine Normalisierung des akzelerierten Längenwachstums).
• Psychische Destabilisierung (z.B. Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls) durch die Auseinandersetzung mit dem erhöhten Körpergewicht.
• Eine übermäßig schnelle Gewichtsabnahme kann zum Jojo-Effekt führen.

Die Bewertung der Nebenwirkungen im Verhältnis zur Fortführung der Therapie muss in der Entscheidung des behandelnden Arztes liegen.

Bei der Erfolglosigkeit einer herkömmlichen Therapie oder schwerwiegender Komorbidität können andere, bislang nicht ausreichend überprüfte Therapiemaßnahmen (Formuladiät, medikamentöse Therapie, chirurgische Therapie) erwogen werden. Die Indikation hierzu sollte durch einen auf dem Gebiet der Adipositas im Kindes- und Jugendalter erfahrenen Therapeuten gestellt werden. Grundsätzlich gilt auch hier, dass jede therapeutische Maßnahme im Rahmen eines langfristig angelegten, interdisziplinären Therapieprogramms durchgeführt werden muss.

Die Therapie der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen orientiert sich an den Therapiezielen. In der Regel soll eine dauerhafte Veränderung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens bei Patienten und den Personen der engeren sozialen Umgebung erreicht werden. Es ist ein langfristig angelegtes Therapiekonzept nötig, für das ein System zur Qualitätssicherung vorliegen muss.

7. Literatur

Erarbeitet von: J. Oepen (Koordinator), A. Chen-Stute, Glindemann, B. Koletzko, U. Korsten-Reck, D. Kunze, H. Mayer, W. Siegfried, G. Simic-Schleicher, K. Stübing, S. Vahabzadeh, M. Wabitsch, P. Warschburger, S. Wiegand.

4. Empfehlungen zur Ernährung und zur Ernährungsumstellung

Reduktion der Energiezufuhr im Rahmen einer ernährungsphysiologisch ausgewogenen, als Dauerernährung geeigneten Mischkost. Ein in der Praxis handhabbares Konzept wäre z. B. das der Optimierten Mischkost (2, 8, 9).

Die Kost sollte wissenschaftlichen und praktischen Kriterien (Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr, Prävention von ernährungsmitbedingten Erkrankungen, landesübliche Ernährungsgewohnheiten, verfügbare Lebensmittel, kindliche Essensvorlieben und -abneigungen) gerecht werden. Sie sollte für Kinder und Jugendliche aller Altersgruppen bei ambulanter Therapie (Familienernährung), bei stationärer Behandlung und im Alltag realisierbar sein. Diese Bedingungen werden beim Konzept der Optimierten Mischkost berücksichtigt (2, 8, 9).

Die Lebensmittelauswahl sollte sich an drei Regeln orientieren (Tab. 1):

• Reichlich: Getränke (möglichst energiefrei) und pflanzliche Lebensmittel
• Mäßig: tierische Lebensmittel (fettarme Varianten)
• Sparsam: fett- und zuckerreiche Lebensmittel

Diese Regeln entsprechen grundsätzlich den Richtlinien des Ernährungskreises der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) (4) sowie der US-Ernährungspyramide (3). Sie werden durch Empfehlungen für altersgemäße Lebensmittelverzehrsmengen konkretisiert (Tab. 1). Es ist ausreichend, wenn die Tabellenangaben als Wochendurchschnitt erreicht werden.

Beispielhafte, nährstoffkontrollierte 7-Tage-Speisepläne können die Umsetzung in der Praxis erleichtern (6). Um unkontrolliertes ‚Zwischendurchessen‘ zu vermeiden, soll die Nahrungszufuhr durch einen Mahlzeitenrhythmus im Tagesablauf strukturiert werden.

Empfohlen werden Lebensmittel mit hohen Nährstoffdichten (hohe Gehalte von Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen bezogen auf den Energiegehalt), die mindestens 90 % des Energiebedarfs und den gesamten Nährstoffbedarf decken (Tab. 1). Die restlichen maximal 10 % des Energiebedarfs können durch sogenannte "geduldete" Lebensmittel, z. B. Süßigkeiten, gedeckt werden. Dabei erfolgt die Energiezufuhr (E%) zu ca. 15 % aus Protein, 30 % aus Fett und 55% aus Kohlenhydraten (5 % Zuckerzusätze). Dies bedeutet für die meisten Kinder und Jugendlichen eine wesentliche, präventivmedizinisch sinnvolle Ernährungsumstellung im Vergleich zur derzeit üblichen Ernährung (13 : 38 : 49 (14) E%) (10). In der Optimierten Mischkost werden keine Verbote für bestimmte Lebensmittel ausgesprochen.

Die Energiezufuhr aus der Summe der empfohlenen und geduldeten Lebensmittel entspricht den DGE-Richtwerten für die Energiezufuhr (Tab. 1). Diese sind Durchschnittswerte pro Altersgruppe und Geschlecht. Sie beziehen sich auf mittlere körperliche Aktivität und Normalgewicht (5).

Bei vielen adipösen Kindern und Jugendlichen dürfte bei Einhaltung der Richtwerte für die Energiezufuhr (Tab. 1) bereits eine Gewichtskonstanz zu erreichen sein (7).

Bei Erhöhung des Energieverbrauchs durch vermehrte körperliche Aktivität zusätzlich zur Ernährungsumstellung kommt es zu einem zusätzlichen Defizit in der Energiebilanz.

Im Rahmen der Optimierten Mischkost (Basis: 7-Tage-Speisepläne) ist eine Reduktion der Energiezufuhr durch weitere Einschränkung der Fett- und Zuckerzufuhr um bis zu 15 % ohne nennenswerte Minderungen der Zufuhr essentieller Nährstoffe möglich (2, 9). Eine weitergehende Kalorienreduktion kann notwendig sein, um die Therapieziele zu erreichen. Dabei ist besonders auf die ausreichende Zufuhr essentieller Nährstoffe zu achten.

Auf Verwendung von Speiseölen mit hohen Anteilen einfach/mehrfach ungesättigter Fettsäuren ist zu achten (1). Ein kompletter Verzicht auf Süßwaren wird aus psychologischen Gründen nicht empfohlen (12). Zur Energieeinsparung können Zuckerersatzstoffe (Süßstoffe) gelegentlich Verwendung finden (1).

Die Durchführung von Reduktionsdiäten durch

• pauschale Reduktion des Gesamtverzehrs einschließlich nährstoffdichter Lebensmittel
  z. B. auf 1000 – 1500 kcal/d,
• Einhaltung einer speziellen Diät (z. B. extreme Nährstoffrelationen, Außenseiterdiäten)

ist nicht zu empfehlen, da damit eine altersgemäße Nährstoffzufuhr bei Kindern und Jugendlichen gefährdet wird (11). Die Sicherheit und Effektivität von Formuladiäten zur Gewichtsreduktion bei Kindern und Jugendlichen sind bisher nicht überprüft.

Jede Form einer Ernährungsumstellung zur Reduktion der Energiezufuhr bei Kindern und Jugendlichen sollte durch eine qualifizierte Betreuung begleitet werden. Empfohlen wird eine Kontrolle, z. B. durch Ernährungsprotokolle/-tagebücher, um eventuell auftretende Defizite bei der Nährstoffzufuhr zu erkennen und ausgleichen zu können. Die Betreuung sollte neben der Lebensmittelauswahl auch eine Veränderung des Essverhaltens beinhalten und die Familie bzw. Betreuungspersonen mit einbeziehen (spezieller Teil der Leitlinien).

1. Alexy U, Kersting M, Schöch G (1996) Süßstoffe in der Ernährung von Säuglingen und Kindern. Ernähr-Umschau 43: 358-360
2. Alexy U, Kersting M (1999) Was Kinder essen und was sie essen sollten. Marseille Verlag, München
3. Barlow SE Dietz WH (1998) Obesity evaluation and treatment: Expert committee recommendations. Pediatrics 102: e29, 1-11
4. Deutsche Gesellschaft für Ernährung (1994) Der Mensch ist was er isst. Ernährungswegweiser und Ratgeber. DGE, Frankfurt/M
5. Deutsche Gesellschaft für Ernährung (2000): Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Umschau/Braus, Frankfurt/M
6. Forschungsinstitut für Kinderernährung (2001) optimiX Empfehlungen für die Ernährung von Kindern und Jugendlichen. aid, DGE (Hrsg), Bonn
7. Jerk I, Widhalm K (2000) Nährstoffzufuhr von morbid obesen Jugendlichen. Aktuel Ernaehr Med 25: 118.124
8. Kersting M, Chahda C, Schöch G (1993) Optimierte Mischkost als Präventionsernährung für Kinder und Jugendliche. Teil 1: Lebensmittelauswahl. Ernährungs-Umschau 40: 164169.
9. Kersting M, Zempleni S, Schöch G (1993) Optimierte Mischkost als Präventionsernährung für Kinder und Jugendliche. Teil 2: Nährstoffzufuhr. Ernährungs-Umschau 40: 204209.
10. Kersting M, Sichert-Hellert W, Alexy U, Manz F, Schöch G (1998) Macronutrient intake of 1 to 18 year old German children and adolescents. Z Ernährungswiss 37: 252-259
11. Mast M, Müller M (2000) Fett- oder energiereduzierte Diäten - eine sinnvolle Maßnahme für übergewichtige Kinder? Aktuel Ernaehr Med 25: 115-117
12. Westenhöfer J, Stunkard AJ, Pudel V (1999) Validation of the flexible and rigid control dimensions of dietary restraint. International Journal of Eating Disorders 26: 53-64.

Tabelle 1: Altersgemäße Lebensmittelverzehrmengen
in der Optimierten Mischkost